Jak často se stává, že lék, který úspěšně projde klinickou studií, pak v praxi prokáže takové nežádoucí účinky, že musí být stažen z trhu?
K tomu, aby závažné nežádoucí účinky a z nich vyplývající rizika léku vedly ke stažení léku z oběhu, nedochází příliš
často. Mnohem obvyklejší je, že se provádí úprava podmínek používání přípravku, která se promítne do průvodní
informace o léku (příbalová informace a souhrn údajů o přípravku). Takové situace SÚKL veřejně komunikuje, konkrétní
případy lze nalézt v sekci - Důležité informace a
upozornění.
Ačkoliv případy stažení přípravku nejsou příliš časté, jsou nevyhnutelné z toho důvodu, že klinické hodnocení léku se
provádí za velmi přísných podmínek a obvykle zdaleka neodpovídá běžnému způsobu používání léku v praxi. V průběhu
studie se pečlivě hlídá např. výběr pacientů, správné užívání léku, souběžná léčba jinými léky, nesmí se užívat žádné
doplňky stravy, pít alkohol apod., což lze v běžné praxi ohlídat velmi obtížně. Navíc klinické studie jsou časově
omezené, a řada nežádoucích účinků se prokáže až po dlouhodobém používání léků. Některé nežádoucí účinky lze
identifikovat již v průběhu klinických studií, zejména takové, které vyplývají z charakteru účinné látky obsažené v
léku, ale některé se projeví až v běžné praxi.
Jak často se stává, že musí být klinická studie v některé fázi zastavena?
Stává se velmi ojediněle, že by musela být z důvodů neúměrného rizika pro pacienty zastavena. Pokud se v průběhu studie identifikují potenciální rizika, je možné se jim vyhnout úpravou podmínek provádění studie, např. zvýšením kontroly pacientů nebo doplněním dalších vyšetření, změnou výběru zařazovaných pacientů nebo snížením dávky léku. Taková opatření se v průběhu klinických hodnocení provádějí poměrně často.
Jak jsou motivováni dobrovolníci, pacienti, lékaři, zdravotnická zařízení, aby se zařadili do klinické studie?
Motivace pro účast ve studii může být různá. V případě testování na zdravých dobrovolnících lze účast ve studii kompenzovat finanční odměnou a pro některé osoby to může být motivací. V pozdějších fázích klinických studií, kdy jde o podávání testovaného přípravku pacientům, může být motivací možnost účinnější nebo pohodlnější léčby. Pro nemocnice a lékaře to může být možnost získat bezplatně nový lék (léky ve studii poskytuje zadavatel) nebo možnost seznámit se s novým způsobem léčby daného onemocnění. Lékaři provádějící klinické studie mohou získat od zadavatele finanční podporu, což může být pro některé rovněž nezanedbatelnou motivací.
Jak lze tato rizika minimalizovat?
K minimalizaci těchto rizik jsou uplatňována složitá opatření. Každé klinické hodnocení musí být předem schváleno nebo odsouhlaseno SÚKL a etickou komisí. Pečlivě se posuzují všechna rizika, která lze odvodit z preklinického testování (na zvířatech) a dosavadního klinického hodnocení. V průběhu každé studie je trvale sledována bezpečnost léků a v případě, že se identifikují nová, závažná rizika, může z těchto důvodů dojít i k ukončení studie. Pacienti musí být vždy předem informováni o možných rizicích, jejich účast je výhradně dobrovolná a ze studie mohou kdykoliv odstoupit. V případech, kdy se určitá rizika předpokládají již předem, je podmínkou provedení klinické studie zázemí vysoce kvalifikovaného pracoviště.
Jaká rizika obecně hrozí při testování nového léku?
V klinických studiích, kdy podávání léku ještě není dostatečně prověřeno na velkých souborech pacientů, určité riziko
existuje. Toto riziko vyplývá především z charakteru léku a typu studie. Nejčastějším rizikem pro pacienty je, že lék
způsobí neočekávané nežádoucí účinky, které mohou být velmi závažné (např. vystupňovaná forma alergické reakce) nebo
lék není pacientem snášen. Nejčastějším rizikem pro zadavatele je, že lék nebude účinný nebo že z důvodu neúměrně
vysokých rizik bude muset být zastaven jeho další vývoj a používání.
Při klinickém hodnocení léčiv nelze některá rizika předem vyloučit. Testovaný lék obvykle není prozkoumán tak, aby
byly v dostatečné míře známy všechny jeho vlastnosti při použití u člověka. Na základě výsledků testování léků na
zvířatech lze mnohá rizika identifikovat, avšak u některých skupin léků lze údaje získané u zvířat převádět na
člověka jen obtížně. Takovou skupinou jsou zejména léky zasahující do imunologických mechanismů, ovlivňující
specificky "lidské" enzymatické systémy nebo působící u onemocnění, která nelze modelovat u experimentálních zvířat.
Například látka TGN1412 byla před podáním lidem testována na mnoha zvířecích modelech, včetně opic. Těm byla podána v
dávkách 500x vyšších než byly použity u lidí a nežádoucí účinky se nedostavily.
Jak je již zmíněno výše, v žádné klinické studii, ani potom, při běžném použití léku, nelze zaručit jeho absolutní
bezpečnost. V klinických hodnoceních musí být účastníci vždy o předpokládaných rizicích předem informováni.
Jaké jsou podmínky pro testování léků na lidech?
Klinické hodnocení prováděné na lidech má velmi přísná pravidla. Než se lék začne podávat lidem, musí projít
standardním předklinickým testováním, tzn. určitými typy testů na zvířatech (testy akutní a chronické toxicity, testy
reprodukční toxicity, kancerogenicity, mutagenicity a genotoxicity). Poté musí firma získat povolení/souhlas SÚKL,
etické komise a v neposlední řadě i souhlas pacienta, na kterém se bude lék testovat. V rámci posuzování studie se
prověřují veškeré údaje z předklinického a případně i dosavadního klinického testování, které jsou zpracovány v
dokumentaci předkládané zadavatelem studie. Pečlivě je hodnocena i kvalita léku včetně podmínek jeho výroby.
Každé pracoviště, ve kterém studie probíhá, musí postupovat v souladu se standardy správné klinické praxe. V
některých případech probíhají studie na pracovištích, kde se provádí náročná léčba a úkony s ní spojené. To však
záleží na charakteru studie, protože ne každá studie potřebuje být prováděna na vysoce kvalifikovaném,
specializovaném pracovišti.
Je střední Evropa vítanou oblastí pro farmaceutické firmy z celého světa pro provádění klinických studií?
Podle počtu předkládaných žádostí v ČR, pravděpodobně ano. V ČR je řada vysoce kvalifikovaných pracovišť, která jsou schopna zadavateli poskytnout záruku kvalitně provedené studie v souladu se správnou klinickou praxí a zajistit platnost a správnost získaných údajů. Dalšími faktory jsou i ochota pacientů zúčastňovat se studií a vyšší počet pacientů s některými typy onemocnění, pro něž se nové léky testují.
Kdo hradí náklady na studie?
Náklady studie většinou hradí zahraniční (nadnárodní) farmaceutické společnosti, jejichž záměrem je zkoušený lék uvést v budoucnosti na trh. Odpovídá to povaze většiny studií, neboť v ČR převažují studie mezinárodní, probíhající na více pracovištích (tzv. multicentrické). Menší množství tvoří tzv. akademické studie, které jsou zadávány lékaři nebo odbornými společnostmi a financovány např. z grantů.
Kdo povoluje v ČR testování léků na lidech?
Kolik studií za rok SÚKL povoluje k testování?
Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) posuzuje ročně přibližně 300 návrhů klinických studií. Vzhledem k tomu, že
velká část studií je dlouhodobých, je počet průběžně probíhajících studií o něco vyšší.
Přesné počty pracovišť, na kterých studie probíhají, ani počty pacientů, kteří jsou do těchto studií zahrnuti,
sledujeme pouze orientačně, protože se rychle mění a pro účely našeho posuzování nejsou směrodatné. Přibližně se však
klinických studií v ČR ročně účastní 20 - 30 tisíc pacientů. Vzhledem k počtu studií lze odhadnout, že klinické
studie v ČR probíhají ve většině nemocnic, zejména velkých (fakultních a krajských) a ve stovkách ambulantních
zařízení, jak soukromých, tak státních.
Kolik studií, případně na kolika dobrovolnících nebo pacientech musí být provedeno, aby bylo možné schválit nový lék?
Na tuto otázku nelze obecně odpovědět počtem studií nebo konkrétním počtem pacientů. Záleží na charakteru léku (účinné látce v něm obsažené) a onemocnění, pro které se plánuje používat. V případě zcela nového léku (nová účinná látka) je obvykle nezbytné provést desítky studií na stovkách pacientů. V případě onemocnění s nízkou četností výskytu však nelze toto pravidlo vždy dodržet, tj. přípravek může být zaregistrován i na základě dat od menšího počtu pacientů. U tzv. generických léků, kdy výrobce nového léku použije již známou a prověřenou účinnou látku, lze schválit používání léku v běžné klinické praxi bez potřeby provedení rozsáhlých klinických studií.
Měli by se nyní dobrovolníci, pacienti, kteří se hlásí do klinických studií bát?
Studií, v nichž je zcela nová látka poprvé podána člověku (zdravým dobrovolníkům), je v ČR prováděno velmi málo,
ročně méně než 10. Tento typ studií obvykle probíhá na specializovaných pracovištích při stálém sledování
dobrovolníků, kterým byl lék podán, aby mohla být v případě potřeby poskytnuta odpovídající neodkladná zdravotní
péče.
V ČR však převažují klinická hodnocení (studie) až III. fáze. V klinických hodnoceních musí být účastníci vždy o
předpokládaných rizicích předem informováni, ale v žádné klinické studii a nakonec ani při běžném použití léku nelze
zaručit jeho absolutní bezpečnost.
Probíhají i u nás testy léků se zdravými dobrovolníky?
Studií, v nichž je zcela nová látka poprvé podána člověku, je v ČR prováděno velmi málo, ročně méně než 10. V takovém
typu studií jde většinou o velmi malé počty účastníků, cca 24 v každé studii a účastníci obvykle dostávají finanční
odměnu. Výše částky však není předmětem posuzování SÚKL a tyto údaje k dispozici nemáme. Tento typ studií obvykle
probíhá na specializovaných pracovištích při stálém sledování dobrovolníků, kterým byl lék podán, aby mohla být v
případě potřeby poskytnuta odpovídající neodkladná zdravotní péče.
Charakter a zaměření prováděných studií se v posledních letech výrazně nemění - převažují mezinárodní multicentrická
klinická hodnocení (studie) III. fáze, která jsou zaměřena hlavně na použití v onkologii a při kardiovaskulárních
onemocněních.